別記第 26 号様式（第１４条関係）
（薬局）
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（指定更新）申請書
年 月 日
函館市長 様
住所
申請者 氏名 印
電話 局 番
指定自立支援医療機関の指定（指定の更新）を受けたいので，次のとおり申請します。
保 険 薬 局 名 称
所 在 地
（電話 局 番） 開 設 者 住 所 （ 法 人 に あ っ
て は ， 主 た る 事 務 所の所在地） 氏 名 （ 法 人 に あ っ て は ， そ の 名 称 お よ び 代 表 者 の 氏 名）
生 年 月 日 （ 法 人 に あ っ て は ， そ の 代 表者の生年月日）
年 月 日 法人の場 合 は，その
代 表者の職
名 主 と し て 調 剤
を
担 当 す る 薬 剤 師
氏 名
経 歴 別紙１のとおり
調 剤 の た め に 必 要 な 設 備
お よ び 施 設 の 概 要 別紙２のとおり 添付書類
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項において準用す る同法第３６条第３項各号（第１号から第３号までおよび第７号を除く。）に該当しない旨の別 紙３による誓約書
注 １ 育成医療または更生医療のいずれか単独での指定を希望する場合は，様式の「（育成医 療・更生医療）」のうち，指定を希望しない部分を二重線で消してください。
法人にあっては，主たる 事務所の所在地
２ 保険薬局の名称欄は，保険薬局としての正式名称を記入してください。
( 別紙 1)
経歴 書
学 位 ふりがな
氏 名
印 生年月日 年 月 日
現 住 所
最終学歴
主 た る 職 歴
( 別紙 2)
調剤のために必要な設備および施設の概要 調 剤 室 の 構 造 調 剤 室 の 面
積
m2
主 た る 設 備 品 目 品 目
添付書類 薬局の見取図
（別紙３）
誓 約 書
年 月 日
函館市長 様
申請
者
住所 法人にあっては，主た
る事務所の所在地
氏名 法人にあっては，その名
称および代表者の氏名
印
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第
３項において準用する同法第３６条第３項各号（第１号から第３号までお
よび第７号を除く。）のいずれにも該当しないことを誓約します。
役員および保険薬局の管理者の氏名，生年月日および住所
ふりがな
